Praxis für Psychotherapie und Psychoanalyse, Psychologische Beratung Dipl. - Psych. Carsten Schwandt
Praxis für Psychotherapie und Psychoanalyse, Psychologische Beratung                              Dipl. - Psych. Carsten Schwandt 

Kostenerstattung gesetzliche Krankenkassen

(nach § 13 Abs. 3 SGB V)

Die Klärung der Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenkassen ist etwas aufwendig. Sie können sich hier über Voraussetzungen und den Ablauf informieren.

 

Grundsätzlich gilt: Kann die Kassenärztliche Vereinigung bzw. die Krankenkasse keinen KV-Therapeuten bzw. Behandlungsplatz im Versorgungsgebiet zur Verfügung stellen, besteht Anspruch auf Kostenübernahme bei einem gleich qualifizierten Privatbehandler !!!

 

1. Erstkontakt

2. Einholung von ärztlicher Notwendigkeitsbescheinigung und Konsiliarbericht

3. Nachweis über fehlenden Therapieplatz bei KV-Psychotherapeuten

4. Nachweise über Qualifikation des Psychotherapeuten

5. Antragsstellung (über 5 probatorische Sitzungen)

6. Widerspruch

7. Abrechnung

 

 

1. Erstkontakt

In einem Erstgespräch werden Sie von mir um Angaben über Ihre aktuellen Beschwerden gebeten, deretwegen Sie eine Psychotherapie in Anspruch nehmen wollen. Hier erhalten Sie in Übersicht auch die notwendigen Unterlagen und/oder Vordrucke. Wir klären vorab, ob bzw. welche Kosten für den Fall, dass die Sitzungen von Ihrer Krankenkasse nicht bewilligt werden, für Sie entstehen. Im Falle einer Bewilligung wird das Erstgespräch als probatorische Sitzung im Nachhinein abgerechnet.

 

 

2. Einholung ärztliche Notwendigkeits-bescheinigung/ Konsiliarbericht

Von Ihrem behandelnden Arzt müssen Sie sich durch eine so genannte „Notwendigkeitsbescheinigung“ bestätigen lassen, dass die Voraussetzungen für eine notwendige Heilbehandlung vorliegen. Zudem muss der Arzt oder ein Psychiater in einem Konsiliarbericht Angaben über körperliche Erkrankungen und ggf. die Notwendigkeit einer ärztlichen Mitbehandlung machen. Einen Vordruck für den Arzt erhalten Sie von mir.

 

 

3. Nachweis über fehlenden Therapieplatz

Sie müssen Ihrer Krankenkasse gegenüber belegen können, dass Sie innerhalb einer zumutbaren Wartezeit keinen Therapieplatz bei einem zugelassenen Vertragspsychotherapeuten der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen erhalten haben bzw. werden. Ggf. erhalten Sie von Ihrer Krankenkasse eine entsprechende Liste mit Therapeuten, die Sie kontaktieren sollen. Möglicherweise werden Sie dabei feststellen, dass es schwierig ist die Zusicherung eines Therapieplatzes zu erhalten. Das hängt damit zusammen, dass die im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zugelassenen Praxissitze begrenzt und letztlich in einem zu geringem Maße verfügbar sind. Die dem zu Grunde liegenden "Verhältniszahlen" sind veraltet und entsprechen nicht der rasant angestiegenen Anzahl behandlungsbedürftiger psychischer Störungsbilder in den letzten Jahren. Die zumutbare Wartezeit wird von den einzelnen Krankenkassen mit wenigen Wochen bzw. bis zu 3 oder sogar im Einzelfall mit 6 Monaten für einen Erwachsenen angegeben, was im Einzelfall ggf. aber als unzumutbar anzusehen ist.

Abhängig von Ihrer Krankenkasse müssen Sie üblicherweise zwischen 3 und 6 namentlich benannte Therapeuten nachweisen, die Ihnen innerhalb der nächsten 3 bzw. 6 Monate keinen freien Therapieplatz zur Verfügung stellen können. Wie viele Therapeuten Sie vorweisen müssen und welche Wartezeit von Ihrer Kasse als zumutbar bewertet wird, erfragen Sie bitte direkt bei Ihrer Krankenkasse ggf. nicht nur auf Sachbearbeiterebene.

Telefonische und persönliche Kontaktaufnahmen sowie Angaben über Wartezeiten müssen von Ihnen schriftlich dokumentiert werden. Einen entsprechenden Vordruck zum Führen des Nachweises erhalten Sie von mir. Es ist zu empfehlen, diese Liste vorab zu erstellen und sich erst dann mit der Anfrage bzgl. Kostenerstattung an Ihre Krankenkasse zu wenden wenn auch die "ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung" vorliegt. Damit haben Sie ein wesentliches Argument für eine Kostenerstattung bei einem nicht über die Kassenärztliche Vereinigung abrechnungsberechtigten Psychotherapeuten wie mir. Der Mangel an ausreichend freien Therapieplätzen ist in Ihrem Falle dann belegt.

 

 

4. Nachweis über Qualifikation des Therapeuten

Bei erfolglosen Anbahnungsversuchen einer Psychotherapie innerhalb der erfragten Frist haben Sie Anspruch auf Kostenerstattung einer außervertraglichen Psychotherapie bei einem gleich qualifizierten Privatbehandler/ Psychotherapeuten wie mir. Dieser muss nachweisen, dass er über eine Approbation als psychologischer Psychotherapeut verfügt. Einige Versicherungen erkennen nur Psychotherapeuten an, die im Arztregister als fachkundige Psychotherapeuten ausgewiesen sind und die Psychotherapie in einem der anerkannten Richtlinienverfahren ausüben können. Das ist bei mir der Fall.

 

 

5. Antragsstellung (über 5 probatorische Sitzungen)

Nach Einholung der relevanten Unterlagen (1. Notwendigkeitsbescheinigung und Konsiliarbericht vom Arzt, 2. Übersicht über Wartezeiten bei anderen Therapeuten) stellen Sie einen formlosen schriftlichen Antrag auf Kostenübernahme bei Ihrer Krankenkasse nach §13 Abs. 3 SGB V (Fünftes Sozialgesetzbuch). In dem Schreiben stellen Sie die Gründe dar, warum Sie eine außervertragliche psychotherapeutische Behandlung in Anspruch nehmen möchten. Als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen die Krankenkassen vom Therapeuten ein Gutachten. Dieser Antrag auf Psychotherapie ist keine Besonderheit beim Kostenerstattungsverfahren, sondern wird auch bei der Beantragung einer Psychotherapie von KV-zugelassenen Therapeuten als Teil des üblichen Ablaufs eingefordert. In dem Antrag sind die Gründe für die Notwendigkeit einer Psychotherapie sowie eine inhaltliche Konzeption der geplanten Psychotherapie enthalten. Da dafür anamnestische Informationen über Störungsbild, Biographie etc. eingeholt werden müssen, ist es notwendig, im Antrag an die Krankenkasse zunächst die Bewilligung von fünf außervertraglichen probatorischen Sitzungen (Probesitzungen) zu beantragen. Wir besprechen ob Sie beim Antrag an Ihre KK Unterstützung benötigen. Ggf. kann ich Ihnen bei der Formulierung beratend zur Seite stehen.

 

 

6. Widerspruch

Lehnt Ihre Krankenkasse den Antrag ab, besteht die Möglichkeit, mit Verweis auf die Gesetzeslage (§13 SGB V, höchstrichterliche Entscheidung des Bundessozialgerichts für eine notwendige Heilbehandlung (BSG Az: 6RKa 15/97)) schriftlich Widerspruch bei dieser einzulegen. Auch hier erhalten Sie ggf. bei Bedarf weitere Unterstützung bei der Formulierung oder können auf Empfehlung auch juristische Hilfe in Anspruch nehmen.

 

 

7. Abrechnung

Erstattet die Krankenkasse die Behandlung, wird die Psychotherapie anders bei niedergelassenen Vertragspsychotherapeuten direkt über Sie abgerechnet. Die Höhe des Honorars richtet sich dabei an dem von der Kasse bewilligten und ausgewiesenen Betrag. Die Rechnung wird dann vom Patienten bei der Krankenkasse eingereicht und erstattet. Wenn Sie eine entsprechende Abtrittserklärung formulieren, wird das Honorar direkt mit dem Psychotherapeuten über Ihre Krankenkasse abgerechnet.

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